*は必須項目となります。 ■お名前* 姓　 名 　　※名前は全角で入力して下さい ■フリガナ* 姓　 名 　　※フリガナは全角カタカナで入力して下さい ■会員番号 　 　 ※例　01ア12345 ■メールアドレス* 　 　 ※半角で入力して下さい ■ご利用頂いた店舗* 下記よりお選びください 　　 仁井田本店 　　 南通店 　　 土崎店（イオン土崎店） 　　 広面店 　　 大曲店（イオンスーパーセンター福田内） 　　 五城目店（イオンスーパセンター五城目内） 　　 横手アウトレット（イオン横手店内） 　　 八橋アウトレット ■店内はきれいに整理整頓されてましたか* 下記よりお選びください 　　 とてもきれい 　　 きれい 　　 普通 　　 汚い ■スタッフの挨拶や言葉使い、身だしなみはいかがでしたか？* 下記よりお選びください 　　 とても良い 　　 良い 　　 普通 　　 悪い ■スタッフはお客様の悩みや質問をよく聞きましたか？* 下記よりお選びください 　　 親身に聞いてくれた 　　 聞いてくれた 　　 普通 　　 聞いてくれない ■商品について説明や取り扱いについてよく説明しましたか？* 下記よりお選びください 　　 よく説明した 　　 説明した 　　 普通 　　 説明不足 ■品揃いについてはいかがでしたか？* 下記よりお選びください 　　 とても多い 　　 多い 　　 普通 　　 少ない ■ご予算に対してのお買い上げのメガネは？* 下記よりお選びください 　　 少し高かったか良い買い物が出来た 　　 予算通り 　　 予算より安かった 　　 高すぎたと思う ■お飲み物のサービスはいかがでしたか？* 下記よりお選びください 　　 とても満足 　　 満足 　　 普通 　　 なかった 　　 お断りした ■メガネの見え具合や掛け心地はいかがでしょうか？* 下記よりお選びください 　　 とても良い 　　 良い 　　 普通 　　 良くない ■平川をお選び頂いた動機をお聞かせください。* 下記よりご選択に一番影響があったと思われるものをひとつだけお選びください 　　 テレビCM 　　 チラシ 　　 葉書や封書のDM 　　 新聞広告 　　 知人家族の紹介 　　 眼科の紹介 　　 近くだから 　　 以前も利用しているから ■今後もメガネの平川をご利用いただけますか？* 下記よりお選びください 　　 必ず利用する 　　 利用する 　　 わからない 　　 利用しない ■メガネの平川に対するご意見やご要望などありましたらお聞かせくださいませ。 ■年に４,５回ほど会員様の向けのお得なセール案内を送らせて頂いてもよろしいですか？* 下記よりお選びください 　　 はい 　　 不要