ご利用いただきありがとうございます。
メガネの平川の店頭スタッフがご指定の場所へお伺いいたします。日時・時間については一度やりとりさせたいただいてから決定させて頂きますので、ご希望日時を入力ください。よろしくお願いします。
 
 ※お名前 全角で入力ください 
    
 
 ※フリガナ 全角カタカナで入力ください 
    
 
 ※連絡が着く電話番号を半角数字で入力ください 
       
 
 ※メールアドレスを半角で入力ください 
       
 ※確認のためもう一度入力ください 
       
 
 ご住所を入力ください 
 〒  - 秋田県内以外は対応しておりません。
       
       
 
ご要望などをお書きください。
内容によっては、ご希望に添えない場合もございますことをあらかじめご了承くださいませ※